© В. Г. ЛАПАТУХИН, Н. П. ХУТОРОВА, 1999

СКЕЛЕТОТОПИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ

ПТЕРИОНАЛЬНОГО ДОСТУПА

В. Г. Лапатухин, Н. П. Хуторова

Областной лечебно-диагностический центр, г. Пенза

Описана методика расчетов топографических ориентиров для осуществления доступа в хирургии аневризм и опухолей мозга базальной локализации, облегчающая выполнение названного доступа и его модификаций у субъектов с различными вариантами строения черепа. В основе предлагаемых скелетотопических расчетов лежит схема Кохера. По этой методике определения топографических ориентиров оперировано 37 больных: 34 с аневризмами переднего отдела виллизиева круга и 3 больных с опухолями основания черепа.

How lo calculate topographic reference points for the approach in surgery of brain aneurysms and tumors of basal location is demonstrated. This calculation method facilitates conduction of the approach and ifs modifications in subjects with different skull proportions. The estimation is based on Kocher's scheme. With definition of the reference points according to the above method 37 patients were operated: 34 with aneurysms of the anterior part of the WiU-is's circle and 3 patients with tumors of the base of the skull.

Выбор хирургического доступа при патологических образованиях основания мозга определяется многими факторами, из которых особенно важны характер патологического процесса, его объем, темп развития, место расположения, отношение к окружающим структурам мозга, оболочкам, сосудам, черепу. Большую роль в выборе доступа к основанию мозга играют индивидуальные особенности строения черепа. Все разнообразие и кажущаяся произвольность топографо-анатомических соотношений в головном мозге подчиняется строгим закономерностям. Первой заботой хирурга, по мнению Б. Г. Егорова, должно быть наиболее простое и доступное определение границ образования мозга на коже головы больного. Применение в нейрохирургии операционного микроскопа, микрохирургических инструментов, ретракторов мозга, ультразвуковых аспиратов, хирургического лазера существенно изменили технику выполнения операций. Сейчас более чем когда бы то ни было актуальны слова Б. Г. Егорова: "Нельзя оперировать без заботы о максимально возможно большем сохранении всех образований мозга, оболочек, костей черепа, апоневроза, а также сосудов, арахноидальных каналов, ячей и цистерн" [1].

В хирургии основания мозга часто применяется птериональный доступ, многократно описанный в литературе [3, 4, 5, 6, 8, 9]. Описание некоторых технических новшеств, позволяющих иначе взглянуть на проблему, в известных всем оперативных приемах, представляется нам интересным и нужным.

Опыт использования птерионального доступа в хирургии аневризм переднего отдела виллизиева круга и опухолей основания мозга позволяет предложить некоторые топографические ориентиры, облегчающие хирургу, как нам кажется, выполнение названного доступа и его модификации у конкретного больного, помогающие предвидеть краниоцеребральные соотношения при патологических изменениях. В основе предлагаемых скелетотопических расчетов лежит схема Кохера (см. рисунок).

Схема Кохера: N — nasion, F — frontale, P — parietale. L — longitudinale, I — inion, Fo — frontomalare-orbitale, Au — auriclilare.

1. Линия "экватор" проводится по окружности головы пациента от nasion (N) к inion (1) через точку Fo соответствующей стороны операции. Плоскость, построенная через три точки "N", "1", и "Fo", соответствует плоскости основания передней черепной ямки.

2. Линия сагиттальная соединяет те же точки "N" и "1" по стреловидному шву. Эта линия измеряется сантиметровой лентой и делится на 4 равных отрезка.

Далее мы предлагаем из точки "Fo" проводить маркером линии к точкам "F" и "P", "L" и "Аu". На линиях-лучах откладываются отрезки и намечаются точки, где предполагаются трефинационные отверстия. Точки наложения названных отверстий целесообразно планировать в соответствии с формой черепа и направлением на объект операционного действия: у брахиоцефалов отрезки 1, 2 длиннее, чем 3 и 4, а у долихоцефалов – отрезки 3 и 4 длиннее, чем 1 и 2. Очень важно правильно выбрать место наложения трефинационного отверстия 4 так, чтобы оно позволяло открыть основание средней черепной ямки. Нам представляется, что это отверстие следует накладывать ниже экваториальной линии, под ее краем.

Линию разреза кожи планируем на 1-1,5 см позади края предполагаемого трепанационного дефекта. Передний край кожного разреза заканчиваем у волосистого покрова лобной области, а у части больных продлеваем до верхне-лобной складки. Задний край разреза достигает линии Fo – Au (обычно до верхнего края скуловой дуги). Операционное белье фиксируем цветными нитями на расстоянии 1-1,5 см от краев предполагаемого кожного разреза в точках пересечения намеченных "лучей". После отворачивания кожного лоскута цветные нити позволяют без труда определить места наложения фрезевых отверстий.

При выпиливании костного лоскута определенную трудность представляет проведение проводника между отверстиями 4 и Fo. В этой ситуации мы используем давно апробированную многими нейрохирургами методику проведения проводника через отверстия 3 или даже 2 к отверстию Fo, а затем, чуть приподнимая костный лоскут элеватором, в образовавшуюся щель низводим проводник к основанию костного лоскута в отверстие 4. Проведя через отверстия Fo-4 пилу Джигли, надпиливаем основание костного лоскута так, чтобы легко надломить кость по линии надпила. Оставшийся "бортик" чешуи височной кости и большого крыла вместе с гребнем основной кости резецируем кусачками до максимально возможной и необходимой глубины. Величина резекции определяется визуально, но обычно граница резекции чешуи височной и основной костей соответствует линии Fo – Аu.

В руководствах по оперативной нейрохирургии [3, 5, 9] указывается, что голова больного на операционном столе при выполнении птериональных доступов опускается ниже плоскости туловища, т. е. в сторону противоположную стороне операции и вниз, и таким образом открывается достаточно хороший обзор щели между основанием мозга и основанием черепа. Это верно, но лишь при операциях, выполняемых с помощью операционной лупы. Если хирург планирует использовать операционный микроскоп, то голова больного на столе должна располагаться так, чтобы плоскость основания черепа была строго вертикальна или даже отклонялась от вертикали углом, открытым от хирурга. В этом случае ось объектива микроскопа совпадает с осью операционной раны, а угол операционного действия микроскопа соответствует углу открытия раны.

Вышеописанным способом оперировано 37 больных: 3 с опухолями основания мозга и 34 с аневризмами переднего отдела виллизиева круга, из них с ВСА – 10, с СМА – 11, с ПМА – ПСА – 13.

После операций по данной методике осложнений со стороны раны не было. Двое больных отмечали дискомфорт при жевании.

Наша методика в выполнении птерионального доступа позволяет хирургу лучше ориентироваться в краниоцеребральных взаимоотношениях у лиц с различными строениями черепа.

Источник: журнал "Нейрохирургия" московского общества нейрохирургов №1 за 1999 год.