ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ КРЫЛЬЕВ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ

В. А. Балязин, В. В. Столяров

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Представлен опыт лечения 47 больных с менингиомами крыльев клиновидной кости. Обосновано применение арбалетного лобно-птерионально-височного доступа для радикального удаления гигантских менингиом. Описаны технические приемы атравматического удаления опухолей. Некоторое нарастание очаговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде отмечено у 3 больных (6,3%) до применения разработанного доступа. Радикальность удаления по D. Simpson: 1 степень — 29 больных (61,7%), 2 степень — 6 больных (12,7%), 3 степень — 10 больных (21,2%) и 4 степень — 2 больных (4,4%). Все оперированные больные выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, большинство из них вернулись к прежней трудовой деятельности.

Surgical treatment of 47 patients with meningioma of the wings of the sphenoid bone is described. For radical removal of giant meningiomas, arbalest front-pterionotemporal approach is recommended. The techniques of atraumatic removal of the tumors are described. The degrees of radical removal by D. Simpson were: degree 1 — 29 patients (61,7%), degree 2 — 6 patients (12,7%), degree 3 — 10 patients (21,2%), degree 4 — 2 patients (4,4%). All the patients were discharged in a satisfactory condition, most of them resumed their previous job.

Менингиомы крыльев клиновидной кости, составляющие 14-18% всех внутричерепных менингиом [3,11] в большинстве своем представлены зрелыми доброкачественными опухолями. Отсюда понятно стремление большинства нейрохирургов к их радикальному удалению [8, 25, 27]. Однако, бытует еще мнение о целесообразности субтотального удаления этих опухолей в целях снижения послеоперационной летальности [10, 13, 14, 17, 19, 28].

По данным многих авторов, послеоперационная летальность при этих опухолях все еще остается высокой, от 4% до 38% [4, 6, 7, 18, 21, 26]. В связи с недостаточно радикальным удалением проращенной опухолью клиновидной кости частота рецидивов остается значительной. Так, по данным [23] радикальное удаление менингиом клиновидной кости было выполнено лишь в 28% случаев, рецидивы опухолей наблюдались через 5 лет у 34% и через 10 лет у 54% больных. Повторные операции дают худшие результаты и более высокую летальность [20, 23]. Несовершенство техники удаления менингиом основания черепа нередко приводит к нарастанию очаговой симптоматики в послеоперационном периоде, что снижает качество жизни больных [15]. Целью настоящего сообщения является анализ результатов хирургического лечения больных с менингиомами крыльев клиновидной кости за более чем 25-летний период использования разработанного нами хирургического доступа и технических приемов удаления опухоли.

Материалы и методы

С 1971 по 1998 годы в клинике нейрохирургии РГМУ нами оперировано 47 больных с менингиомами крыльев клиновидной кости (36 женщин и 11 мужчин). Возраст больных колебался от 20 до 70 лет и в среднем составлял 47 ± б,5 лет (рис. 1). Расположение опухоли наблюдалось слева у 21 больного, справа – у 26. Гигантских опухолей, занимавших малое и большое крылья, было 18, опухолей медиальных отделов малого и большого крыльев было 10, латеральных отделов – 12 и опухолей с краниоорбитальным ростом – 7. Размеры опухолей были от 2,5 до 9 см в диаметре (рис. 2). Менинготелиоматозных менингиом было 27, анапластических – 6, фиброзных – 4, переходных – 2, менингосарком – 2, без указания типа – б. Внутрикостных менингиом было 7, комбинированный внутрикостный и мягко-тканный рост опухоли был у 18 больных и только мягкотканный рост – у 22 больных.

Для диагностики менингиом крыльев клиновидной кости мы использовали наряду с разработанными нами неврологическими суперсимптомами, МРТ, РКТ, каротидную ангиографию и на ранних этапах – прицельную рентгенографию крыльев клиновидной кости.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту. По оси абсцисс – количество больных, по оси ординат – возраст больных, годы.

Рис. 2. Распределение больных по размерам опухолей. По оси абсцисс – количество больных, по оси ординат – размеры опухолей, см.

Результаты и их обсуждение

На ранних этапах применяли лобно-височный и лобно-птериональный доступ к опухолям с резекцией малого и большого крыльев клиновидной кости и переднего наклоненного отростка в случаях его прорастания при внутрикостном росте менингиомы способом, защищенным В. А. Балязиным в 1980 году авторским свидетельством № 776607. С 1991 года для удаления гигантских менингиом крыльев клиновидной кости используется разработанный нами арбалетный лобно-птерионально-височный доступ, обеспечивающий широкий подход как к основанию черепа, так и к содержимому орбиты.

Линия кожного разреза при этом доступе напоминает арбалет: дугообразная часть разреза начинается от середины надбровной дуги на 2 см выше нее, поднимаясь вверх и кзади, в проекции наружного слухового прохода поворачивает вниз до ушной раковины (рис. 3). Вертикальная часть разреза проходит от середины скуловой дуги к вершине дугообразной части разреза. Мягкие ткани рассекаются до кости и отделяются от нее до основания черепа и скуловой дуги. Образовавшиеся кожно-мышечные лоскуты оттягиваются книзу и в латеральные стороны и фиксируются. При неизмененной кости костно-пластическая трепанация выполняется максимально близко к основанию черепа и скуловой дуге. При наличии внутрикостного роста опухоли костный лоскут выпиливается в границах неизмененной кости. Производят резекционную краниотомию основания черепа с целью обнажения твердой мозговой оболочки (ТМО) на всем протяжении роста из нее опухоли. В случае внутрикостного роста удаляется вся измененная кость вплоть до латерального края круглого и овального отверстий, а при прорастании опухолью медиальных отделов малого крыла — и вместе с передним наклоненным отростком. Ревизию внутренней поверхности ТМО в этих случаях мы считаем обязательной. В половине наших наблюдений внутрикостных менингиом имело место прорастание опухолью внутреннего листка ТМО с образованием небольшого участка в виде "ворса ковра", представленного опухолевыми клетками. Во избежание рецидива опухоли измененный участок ТМО резецируют.

В случаях сочетания внутрикостного и мягкотканного роста опухоли, по завершении резекции кости основания черепа приступаем к удалению опухолевого узла. При мягкотканном росте опухоли резекцию кости основания черепа осуществляют для облегчения доступа к опухолевому узлу в области места исходного роста на основании черепа. Во время резекции большого и малого крыльев поэтапно производят коагуляцию сосудов, питающих опухоль. Прежде всего у остистого отверстия коагулируют среднюю оболочечную артерию, далее — по мере резекции малого крыла (а в случае прорастания опухоли в полость орбиты, и крыши орбиты вместе с орбитальным отростком большого крыла) поэтапно коагулируют ветви глазничной артерии, питающие опухоль. Резекцию клиновидной кости в случаях только мягкотканного роста опухоли осуществляют с целью увеличения угла операционного действия и расширения зоны доступности к месту прикрепления опухоли к ТМО.

Рис. 3. Этапы арбалетного лобно-птерионально-височного доступа: а) линия кожного разреза: б) костно-пластическая трепанация: в) обнажена ТМО основания черепа после резекции крыльев клиновидной кости; г) вскрытие ТМО в пределах границ опухоли: д) оттеснение лобной и височной долей: е) ложе опухоли.

Несмотря на использование дегидратирующих препаратов, остается выраженным отек мозга, особенно у тех больных, у которых на МРТ он определялся и в предоперационном периоде. Из-за отека мозга напряжение ТМО по завершении костной части операции сохраняется значительным. В этих случаях вскрытие ТМО над мозговым веществом лобной и височной долей по классическим методикам приводит к пролабированию мозгового вещества в трепанационное отверстие, а давление шпателей ретрактора еще больше травмирует мозговое вещество. Во избежание этого, при арбалетном доступе вскрытие ТМО производят на основании черепа, окаймляя зону роста опухоли, но не выходя за границы опухоли, с тем, чтобы мозговое вещество не ущемлялось в разрезе ТМО. Затем интракапсулярно уменьшают объем опухоли и ее фрагменты удаляют в направлении основания черепа до тех пор, пока напряжение ТМО не спадет. Далее, в случае необходимости, вскрывают ТМО на конвекситальной поверхности мозга. Лобную и височную доли поддерживают шпателями ретрактора без ощутимого давления на ткань мозга. Используя операционный микроскоп или лупу, поэтапно отделяют капсулу опухоли от сосудов сильвиева пакета, ветвей внутренней сонной артерии и зрительного нерва. В случаях внутриорбитального роста опухоли, последнюю удаляют с максимально щадящим отношением к содержимому орбиты. Конвекситальную ТМО укладывают на место и ушивают. Костный лоскут фиксируют несколькими швами, накладывают послойные швы на мягкие ткани.

Важным этапом, облегчающим удаление опухоли и уменьшающим кровопотерю, является деваскуляризация опухоли. Благодаря резекции кости основания черепа принципиально меняется подход к опухоли. Если при лобно-височном и лобно-птериональном доступах подход к зоне роста опухоли осуществляется интрадурально, при действующих питающих ее сосудах, и все показатели раны зависят от степени оттеснения мозгового вещества, то при арбалетном доступе подход к зоне роста опухоли осуществляется экстрадурально. Широкая резекция кости основания черепа под местом роста опухоли обеспечивает не только ее деваскуляризацию, но и увеличивает зону доступности. Так, если при лобно-височном и лобно-птериональном доступах зона подхода к месту роста опухоли представляет собой щель между опухолевым узлом и ТМО, то при арбалетном – это площадь ТМО, величина которой зависит от объема резекции кости основания черепа.

Решающими показателями разработанной методики являются исходы оперативных вмешательств, радикальность удаления опухоли, ближайшие послеоперационные осложнения, отдаленное качество жизни больных, а также профилактика послеоперационных рецидивов опухоли.

При выраженном экзофтальме у больного, перед операцией целесообразна временная блефарораффия с целью сохранения роговицы и исключения хемоза конъюнктивы. На завершающем этапе операции в ложе опухоли устанавливается внешний силиконовый клапанный дренаж низкого давления на 3 суток, что значительно уменьшает отек содержимого орбиты и обусловленный этим нарастающий экзофтальм и хемоз.

В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Рис.4. Компьютерная томография больной Я. до операции. Рис.5. Компьютерная томография больной Я. после операции.

Больная Я., 38 лет, поступила в клинику нейрохирургии РГМУ с жалобами на головные боли распирающего характера, периодически – тошноту, снижение зрения левого глаза, слабость в правых конечностях. Считает себя больной с июня 1998 года, когда впервые появились головные боли и стала отмечать ухудшение зрения левого глаза. Неврологический осмотр: некоторая расторможенность поведения, сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, слабо положителен симптом Барре справа, острота зрения справа 1,0, слева 0,2.

На РКТ с контрастным усилением в области большого и малого крыльев клиновидной кости слева выявлен очаг повышенной плотности размером 5,3х6,5х5 см с четкими контурами. Прозрачная перегородка смещена вправо на 12 мм (рис. 4, б, г). В костном режиме определяется утолщение и увеличение в объеме левого малого крыла вместе с передним наклоненным отростком с объемным образованием в медиальных отделах большого крыла (рис. 4, а, в).

С использованием арбалетного лобно-птерионально-височного доступа произведено радикальное удаление опухоли (первая степень радикальности по D. Simpson). Проращенные опухолью большое и малое крылья слева вместе с передним наклоненным отростком резецированы, опухолевый узел удален вместе с проращенной ТМО. Послеоперационный период протекал без осложнений. На десятый день после операции очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Острота зрения слева увеличилась до 0,6, справа – 1,0.

Выполнена контрольная РКТ. Структура мозгового вещества без очаговых изменений. Желудочки мозга не смещены, несколько расширены. Третий желудочек и прозрачная перегородка по средней линии (рис. 5, б, г). В костном режиме слева отсутствуют резецированные передний наклоненный отросток, малое и большая часть большого крыла. Патологически измененных участков кости не определяется (рис. 5, а, в). В удовлетворительном состоянии больная выписана из клиники.

Радикальность удаления менингиом крыльев клиновидной кости по D. Simpson на нашем материале выглядит следующим образом: 1 степень радикальности – 29 больных (61,7% случаев), 2 степень – 6 больных (12,7%), 3 степень — 10 больных (21,2%) и 4 степень – 2 больных (4,4%). Большинство нерадикально удаленных опухолей приходится на период использования лобно-височного и лобно-птерионального доступов, не обеспечивающих достаточного операционного простора к основанию мозга. Причиной субтотального удаления опухолей была также их агрессивность к оболочкам мозга. В тех случаях, когда между магистральными сосудами основания мозга и опухолью прослеживается паутинная оболочка, атравматическое выделение сосудов выполняется без риска их повреждения.

Все 47 оперированных нами больных выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, большинство из них вернулись к прежней трудовой деятельности. Одна больная с менингосаркомой через 3 года поступила в клинику с рецидивом опухоли. Нарастание очаговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде отмечено у 3 больных, оперированных до начала использования методики арбалетного доступа.

Гемипарез возник у 3 больных и у 2 из них моторные речевые нарушения, у одного амавроз и офтальмоплегия на стороне опухоли.

Источник: Журнал "Нейрохирургия" московского общества нейрохирургов №1 за 1999 год.