© В. В. ЛЕБЕДЕВ, В. В. ТКАЧЕВ, 1999

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В. В. Лебедев, В. В. Ткачев

НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва

    Статья рассчитана на начинающих нейрохирургов, травматологов и хирургов, занимающихся хирургическим лечением черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Разбираются типичные ошибки при хирургическом вмешательстве на мягких тканях черепа - выбор линий разреза, не нарушающих кровоснабжение образовываемого кожного лоскута, ошибки при гемостазе (чрезмерная коагуляция), наложении швов и других причин образования краевых некрозов мягких тканей головы. Ошибки при инфильтрации краев раны антибиотиками. Типичные ошибки при создании декомпрессивной трепанации черепа. Правила вскрытия твердой мозговой оболочки, зашивания её. Ошибки при самой трепанации черепа. Причины осложнений при удалении внутричерепных гематом (эпи- и субдуральных, внутримозговых).

    The paper provides guidelines for neurosurgery beginners on typical errors in surgical management of craniocerebral trauma. Typical errors are analyzed in interventions on the cranial soft tissues, in hemostasis, suturing, infiltration of the wound margins with antibiotics, in decompressive trepanation of the skull, opening of the dura matter, its suturing. Causes of complications in removal of the intracranial hematomas (epi- and subdural, intracerebral) are analysed.

    H. И. Пирогов [7] при анализе своих ошибок писал, что этим он преследует цель не столько научить врача, как он должен делать, сколько тому, как он не должен поступать. Целью этой лекции является не научить хирурга, как надо оперировать, а дать ему совет, как поступать не надо.

    Анализируя истории болезни пострадавших вследствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ), мы увидели, что часть осложнений, как относительно не столь опасных (например, краевой некроз раны мягких тканей), так и явившихся непосредственной причиной смерти (например, менингоэнцефалит), безусловно стали следствием "незначительных" ошибок в элементах хирургической техники при оперативном вмешательстве. Часто такие ошибки являются типичными.

    Мы не встретили за последние годы каких-либо публикаций, касающихся проблемы ошибок хирургической техники. В начале же столетия такие монографии печатались, в основном, в виде переводных [10]. В изданных в последнее время руководствах и атласах операций [4, 8, 9] приводят или только схематичные, или детальные описания операций, но без анализа возможных осложнений вследствие нарушения оперативной техники.

    Учитывая изложенные обстоятельства, мы сочли полезным поделиться опытом предотвращения осложнений вследствие типичных нарушении технического выполнения нейрохирургического вмешательства.

Типичные ошибки совершают на всех этапах оперативного вмешательства. Поэтому мы будем их опи-сывать поэтапно, по мере выполнения вмешательства на одном слое и перехода к другому.

 

Ошибки при вмешательствах на мягких тканях мозгового черепа

 

    Разрез мягких тканей производят или подковообразный, или вертикальный. Ошибкой в производстве самого разреза является игнорирование расположения артериальных сосудов и типа их ветвления в месте оперативного вмешательства. При ЧМТ наиболее часто разрезы производят или в лобно-теменно-височных, или в лобных областях.

    В теменно-височной области кровоснабжение мягких тканей осуществляется из a. temporalis superficialis, являющейся продолжением (конечной ветвью) наружной сонной артерии и направляющейся почти вертикально снизу вверх. Типы ветвления этой артерии - магистральный, когда выражен основной ствол артерии и от него отходят мелкие ветви; рассыпной - когда основного ствола артерии не существует и она представлена несколькими артериальными ветвями, относительно равномерно распределенными по всей височно-теменной области (наиболее благоприятный тип ветвления, при котором наблюдается наименьшее количество послеоперационных некрозов мягких тканей); смешанный тип ветвления, когда имеются 2 или 3 выраженных артериальных ствола и отходящие от них более мелкие ветви.

    Пересечение основной ветви этой артерии, особенно при магистральном типе ее ветвления, может привести к некрозу мягких тканей в районе оперативного вмешательства. Поэтому перед разрезом мягких тканей необходимо прощупать основной ствол a. temporalis superflcialis и разрез мягких тканей проводить не пересекая его. При подковообразном разрезе артерия должна располагаться в центре проектируемого кожно-мышечного лоскута. Вертикальный разрез должен (в зависимости от патологического очага) располагаться справа или слева от основного ствола этой артерии, отступая от неё на 2-3 см.

    При наличии случайных ран операцию начинают с подготовки операционного поля. Голову бреют сухую, не обрабатывая ее водой и мылом. Сухая обработка кожи (по сравнению с мокрой) снижает возможность послеоперационного нагноения в 2-3 раза. Перед началом хирургической обработки раны и после ее окончания края раны инфильтрируют раствором антибиотика, допустимым к эндолюмбальному введению. Вкол иглы при этом делают через кожу края раны, но не через саму раневую поверхность (см. рис. 1). При вколе иглы через раневую поверхность находящаяся в ране инфекция вносится вглубь неповрежденных тканей, что способствует развитию нагноения в послеоперационном периоде. Иссечение раны проводят в соответствии с расположением основного ствола или основных ветвей поверхностной височной артерии. Хирургические разрезы (при иссечении раны) направляют так, чтобы в них попало как можно меньше артериальных ветвей.

    Иссечение мягких тканей случайных (в том числе и оружейных) ран проводят экономно, так, чтобы после этого при зашивании раны подлежащие ткани (кости черепа, а при их дефекте - твердая мозговая оболочка) обязательно были бы прикрыты мягкими тканями. Оставшаяся неприкрытой мягкими тканями кость в послеоперационном периоде подвергается некрозу и инфицированию с последующим развитием остеомиелита. Такие остеомиелиты трудно поддаются лечению, заживают медленно, в течение недель и месяцев, часто требуют дополнительных хирургических вмешательств. Мягкие ткани (грануляции) из кости не растут. Свободно пересаженные кожные лоскуты к обнаженной кости также не приживаются. Поэтому приходится накладывать на неприкрытую кость фрезевые экскориации до её губчатого слоя (но не насквозь!) и ждать, когда из этих экскориаций нарастет грануляционная ткань, а уже потом на нее пересаживать свободные кожные лоскуты (по Тиршу). Все это резко затягивает лечение во времени.

    Частой ошибкой, особенно при чрезмерном иссечении случайных ран мягких тканей при их зашивании над выбухающим мозгом или поверх костного или пластмассового трансплантата при пластическом закрытии костного дефекта черепа, является завязывание швов с большим натяжением или очень частое наложение швов. Как очень часто наложенные швы (чаще, чем через 1 см), так и их большое натяжение при стремлении хирурга сопоставить края раны или путем стягивания швов прекратить кровотечение из краев раны, приводит к сдавлению артериальных веточек у края разреза. Вследствие этого в послеоперационном периоде на 3-7 сутки возникает краевой некроз раны (см. рис. 2). К краевому некрозу приводит также коагуляция кровоточащих сосудов краев раны, если эффект коагуляции распространяется на кожу. Поэтому при остановке кровотечения методом коагуляции нужно быть очень внимательным и не допускать распространения коагуляционного эффекта на собственно кожу.

    Нежелательным является и наложение кровоостанавливающего зажима на всю толщу отсепарованного лоскута (включая и кожу). Расплющенные зажимом мягкие ткани в послеоперационном периоде некротизируются.

    Под некротической коркой часто развивается инфекционный воспалительный процесс. Этот процесс может не ограничиться только мягкими тканями черепа. При его трещинах, а тем более при оскольчатых переломах инфекция может проникать в полость черепа и привести к гнойному менингиту. При нагноении раны мягких тканей благодаря хорошим анастомозам между наружной и внутренней венозными системами черепа (вены мягких тканей - венозные лакуны кости - вены оболочек мозга - вены мозга) менингит может развиться и без трещин костей черепа, что, к сожалению, нам пришлось наблюдать неоднократно.

 

Ошибки при трепанации черепа

 

Трепанацию черепа производят в диагностических или лечебных целях. Различают трепанацию резек-ционную, после которой в черепе остается отверстие, невзирая на то, выкусывали ли кости черепа кусачками или выпиливали пилками различной конструкции костный фрагмент, который затем удалили. Другим видом трепанации черепа является пластическая. При этом выпиленный костный лоскут укладывают на место, прикрывая им трепанационное отверстие (костнопластическая трепанация). При закрытии трепанационного отвер-стия аллопластическим материалом, например, протакрилом, металлом или иным инородным материалом трепанацию называют аллопластической. Таким образом при пластических операциях костный дефект в черепе закрыт. Поэтому высказывания типа "произвели костнопластическую трепанацию с удалением костного лоскута" принципиально неверны и затрудняют понимание, какую же трепанацию произвел автор или какую трепа-нацию (резекционную или костнопластическую) он рекомендует в данной ситуации.

    Также неверны утверждения [8], что костнопластическая трепанация обеспечивает более благоприятные условия для радикального удаления острых и особенно хронических субдуральных гематом, чем резекционная. Условия как для удаления субдуральных гематом и всех иных, острых и хронических патологических очагов, так и для ревизии внутричерепных образований обеспечивает не то, закроют или не закроют после операции трепанационное отверстие, а расположение трепанационного отверстия по отношению к патологическому очагу, величина (площадь) трепанационного отверстия, наличие и степень выраженности отека мозга, его напряжение, выбухание и многие другие факторы.

    При наложении трепанационного отверстия хирург должен не оставлять на краях отверстия острых шипов, избегать "фестончатых" краев. Эти острые выступы как во время операции, так и в послеоперационном периоде при выбухании мозга в трепанационное отверстие могут ранить вещество мозга и его корковые сосуды, что ведет к дополнительной гибели нервных клеток и кровотечению, которое может потребовать дополни-тельного (повторного) хирургического вмешательства.

    Величина трепанационного окна должна быть достаточной для поставленных хирургом целей - ревизии внутричерепных образований или удаления патологического очага. Малое трепанационное отверстие (2х3 см) при острой ЧМТ не позволяет ревизовать не только базальные, но и конвекситальные отделы головного мозга. Попытка же такой ревизии приводит к дополнительной травме мозга. Чрезмерно большое трепанационное окно также нежелательно. При этом увеличивается операционная рана, возрастает площадь образования посттравматических и постоперационных рубцов и сращений, риск возникновения и течения "болезни трепанированных", включая и посттравматическую эпилепсию.

    При острой ЧМТ в зависимости от величины и локализации патологического травматического очага трепанационное окно должно быть не меньше, чем 5х6х7 см. Небольшое округлое или узкое прямоугольное трепанационное отверстие, при незашитой твердой мозговой оболочке (ТМО) и выбухании мозга в послеопе-рационном периоде, являются факторами, способствующими ущемлению мозга в костном отверстии.

    Снижению интраоперационной травматизации мозга при ЧМТ способствует и правильный выбор мес-та наложения трепанационного отверстия. Конечно, место наложения трепанационного отверстия хирург выбирает в соответствии с данными КТ (локализации очага) и видом и объемом предполагаемой операции. При отсутствии же КТ данных, учитывая, что при ЧМТ чаще всего поражаются базальные и нижнеконвекситальные отделы головного мозга (полюсы лобной и височной долей, их базальные отделы), трепанационное отверстие накладывают возможно ниже к основанию черепа. При этом ревизию базальных отделов черепа и мозга, удаление патологического очага удается осуществить наиболее тщательно и радикально с минимальной интраоперационной травмой мозга. При высоко расположенном окне полноценную ревизию базальных отделов мозга (при его посттравматическом отеке) осуществить достаточно трудно, не нанося при этом дополнительной, подчас значительной, интраоперационной травмы веществу мозга. Кроме того, низко расположенное трепанационное окно наиболее эффективно для профилактики и лечения поперечной дислокации мозга [11].

 

Ошибки при вмешательствах на ТМО

 

    До сих пор в большинстве учебников, руководств и отдельных статьях [8, 9] пишут, что вскрывать ТМО следует крестообразно. Однако это не совсем верно. Так, если трепанационное отверстие имеет прямоугольную форму, то действительно, вскрывать ТМО можно и крестообразно (рис. 3). Но разрезы в этом случае проводят по диагоналям прямоугольника. Тогда величина операционного поля будет соответствовать величине (площади) трепанационного отверстия. В противном случае (при вскрытии ТМО по высотам прямоугольника) операционное поле по отношению к площади трепанационного отверстия будет значительно сужено. При округлой форме трепанационного отверстия, которую выполняют значительно чаще, чем прямоугольную, крестообразное вскрытие ТМО приводит к уменьшению площади операционного поля (по отношению к площади трепанационного окна) на 30%. Поэтому ТМО целесообразно вскрывать подковообразным разрезом по пери-метру костного окна так, чтобы "ножка" лоскута ТМО была направлена в сторону вхождения в нее артериальных сосудов (A. meningea media). По предполагаемому месту рассечения ТМО её сосуды коагулируют.

    Другой ошибкой рассечения ТМО является проведение разреза непосредственно по краю костного ок-на. При этом создаются условия, когда невозможно осуществить свободную пластику ТМО трансплантатом (вследствие отсутствия края ТМО, к которому можно было бы подшить трансплантат, он "уходит" под костный край трепанационного отверстия). Кроме того, при таком способе рассечения ТМО костный край трепанационного окна остается не прикрытым мягкими тканями. Тогда в случае выбухания мозга на уровень наружной костной пластинки или более, что бывает достаточно часто, особенно в неотложной нейрохирургии, выбухающая часть мозга будет травмироваться об острые края трепанационного окна. Эта дополнительная нежелательная интраоперационная травма может привести к дополнительному кровотечению из сосудов вещества мозга и к неоправданной гибели нейронов его коры.

    Во избежание этих нежелательных осложнений ТМО вскрывают по периметру трепанационного окна, отступив от него на 0,5-0,7 см. Тогда в случае выбухания мозга край ТМО ляжет между костным краем трепанационного окна и мозгом, предохраняя его от дополнительного травмирования. Этот же край ТМО используют при свободной пластике ТМО трансплантатом, для его подшивания. Остающийся край ТМО значительно облегчает и зашивание её наглухо.

    Ошибкой является также и зашивание ТМО редкими, наложенными через 0,5-1,0 см швами. Это обычно делают в расчете на то, что редкие швы при необходимости (при выбухании мозга) осуществят декомпрессивный эффект. Такое суждение глубоко ошибочно. Редкие швы декомпрессивного эффекта не дают. При отеке же мозга, выбухающий мозг, "протискиваясь" через них, ущемляется в межшовных отверстиях. В дальнейшем эти ущемленные участки мозговой ткани подвергаются некрозу. Кроме отрицательного функционального значения, это создает и дополнительную хорошую питательную среду для микроорганизмов, что способствует развитию нагноения раны, особенно опасному при открытой ЧМТ. Поэтому ТМО или зашивают наглухо частыми (менее чем с промежутком 0,5 см) швами, или, желая создать декомпрессию при выбухающем во время операции мозге или ожидая в послеоперационном периоде такого выбухания, производят свободную пластику ТМО трансплантатом. Применять для пластики ТМО мышцу, фасцию, взятую с бедра самого больного, а тем более фибринную пленку не следует. Эти материалы не предохраняют от сращений мозга с мягкими тканями черепа, от образования мозгового рубца, а часто даже увеличивают вероятность такого сращения. Наиболее подходящим материалом для пластики ТМО является или лиофилизированная ТМО, или искусственная ТМО, но обязательно изготовленная фабричным способом и допущенная к применению в нейрохирургии.

 

Ошибки при удалении острой эпидуральной гематомы

 

    Острые эпидуральные гематомы в 80-85% случаев состоят в основном из сгустков крови. Жидкая кровь составляет около 20-15% их массы. Около 20% эпидуральных гематом состоят на 50-80% из жидкой крови, а 50-20% их массы представлены сгустками крови. Эта особенность содержания массы гематомы отличает её от субдуральной и порождает некоторые специфические приемы при ее удалении. Отступление от этих приемов грозит развитием осложнений, в частности повторными кровотечениями, что может потребовать повторной операции или привести к гибели пострадавшего.

    Имеющиеся в содержимом эпидуральной гематомы сгустки крови, особенно располагающиеся на ТМО, обычно с ней прочно связаны. Кроме того, один или несколько таких, обычно небольших, мелких сгустков прикрывают место ранения сосуда. В послеоперационном периоде под не удаленным во время операции сгустком, вследствие его лизиса или из-за нарушения герметичности его связи с подлежащим кровеносным сосудом (обычно ветвью a. meningea media), возникшего в процессе удаления основной массы гематомы, вновь может возникнуть кровотечение. Вследствие повторного кровотечения вновь может образоваться эпидуральная гематома, по своему объему равная или даже превышающая первоначальную. Диагностика повторной гематомы может представлять значительные трудности, потребовать повторных инструментальных методов исследо-вания вплоть до КТ. Во избежание этого, все сгустки эпидуральной гематомы, включая и самые мелкие, особенно располагающиеся на ТМО, должны быть тщательно удалены. Так как они связаны с ТМО достаточ-но плотно, то для их полного удаления используют металлический шпатель или ложку Фолькмана, "отскребая" инструментом сгустки от ТМО. Бояться возможного кровотечения из сосудов ТМО при этом не следует - такое кровотечение легко останавливают коагуляцией. Оставшийся даже очень небольшой сгусток крови в послеоперационном периоде может привести к описанному выше осложнению.

 

Необоснованное вскрытие ТМО или отказ от него

 

    Необоснованное вскрытие ТМО переводит ЧМТ из закрытой или открытой в проникающую. Это сразу значительно повышает риск развития в послеоперационном периоде гнойной инфекции в виде менингита, менингоэнцефалита или абсцесса мозга. Но и отказ от вскрытия ТМО может привести к диагностической ошибке - нераспознаванию субдуральной гематомы или массивного очага ушиба мозга с кровоизлияниями в него. Это потребует повторного хирургического вмешательства, которое всегда нежелательно (повторный наркоз, повышенный риск развития инфекции, распространения ишемического процесса по травмированному мозгу с нарастанием его отека и дислокации и повышенный риск летального исхода).

    В нейрохирургических отделениях, располагающих КТ, работающим круглосуточно, проблема вскры-тия ТМО достаточно проста. При отсутствии на КТ в подлежащих участках мозга массивных очагов его ушиба с кровоизлияниями (очагов ушиба II-III-V вида по В. Н. Корниенко с соавт. [3]) или очага регионального отека мозга с дислокационным синдромом (смещение срединных структур мозга в поперечном направлении более чем на 0,5 мм - 1 см (рис. 4) - показаний к вскрытию ТМО нет. При наличии же такой патологии ТМО вскрывают и производят необходимое хирургическое вмешательство. Трепанация при этом желательна де-компрессивная, со свободной пластикой ТМО.

    Сложнее обстоит дело при отсутствии данных КТ. К сожалению, административные медицинские органы не понимают того, что в медицинских учреждениях (больницах, особенно имеющих нейрохирургические отделения), работающих на скорую помощь, т. е. принимающих больных круглосуточно, КТ должен работать круглосуточно. Опыт работы НИИ СП им. Н. В. Склифосовского показывает, что наибольшая нагрузка на КТ (т. е. наибольшая потребность в нем) приходится на вторую половину дня - т. е. после 13-14 часов, к концу ра-бочего дня и после его окончания.

    Отсутствие данных КТ отрицательно влияет на лечебный процесс - откладываются хирургические вмешательства, часть из них производят неполноценно, как в докомпьютерную эру. Это хорошо показано в анализе результатов работы нейрохирургической службы С.-Петербурга. И несмотря на очевидность этого, главный нейрохирург РФ проф. В. П. Берснев [1] в своих предложениях об улучшении нейрохирургической службы эту проблему (с нашей точки зрения одну из основных) необоснованно обходит. А ведь ещё Н. И. Пирогов [6] указывал на то, что сначала следует администрация, а лишь затем лечение. Отсутствие данных КТ вынуждает нейрохирурга ориентироваться по косвенным признакам субдуральной гематомы или повреждения мозга, требующих хирургического лечения.

    ТМО можно не вскрывать при совокупности следующих признаков: 1) если она не напряжена; 2) если она пульсирует; 3) если она сероватого цвета.

    Показаниями для вскрытия ТМО являются следующие признаки: 1) ТМО напряжена; 2) она не пульсирует; 3) ТМО синюшного цвета. Определенную помощь для диагностики подоболочечной патологии, требующей хирургического вмешательства может оказать интраоперационное ультразвуковое сканирование мозга. С его помощью можно выявить массивные очаги ушиба мозга, а также интрапаренхиматозные гематомы (см. рис. 5). Но субдуральную гематому, при озвучивании непосредственно через ТМО выявить удается далеко не всегда.

    Целесообразно повторить, что к вскрытию (или невскрытию) ТМО нейрохирург всегда должен относиться весьма ответственно. Ошибочные действия могут привести к тяжелым последствиям.

 

Ошибки при удалении субдуральной гематомы

 

    Субдуральная гематома в 90% случаев сопровождается очагом ушиба мозга, который располагается непосредственно в зоне гематомы. Кроме того, при субдуральной гематоме часты и ушибы мозга, располагающиеся на отдалении от него и возникающие по механизму кавитации (гемоангиопатические ишемические очаги с геморрагическим компонентом или без него). Сама же гематома, в отличие от эпидуральной, не ограничена площадью кости, а располагается на достаточно значительной территории (см. рис. 6). Кроме того, субдуральная гематома, в отличие от эпидуральной, на 60-80% состоит из жидкой крови и только 40-20% её содержимого представлены кровяными сгустками. Также в отличие от эпидуральной гематомы, сгустки крови в субдуральной гематоме рыхлы, располагаются свободно, с окружающими тканями прочно не связаны. Эти особенности субдуральной гематомы определяют технику её удаления, несоблюдение которой приводит к осложнениям.

    После наложения трепанационного отверстия и вскрытия ТМО в рану свободно изливается жидкая часть гематомы, прилежащая к ране. Часть излившегося содержимого растекается по операционному полю, а часть хирург удаляет отсосом. Также отсосом или салфеткой хирург легко удаляет и видимые сгустки крови. Создается впечатление, что гематома удалена полностью. Однако это далеко не так. Остается не удаленным около половины объема гематомы. Это та её часть, которую хирург не видит и которая расположена под костями и ТМО по периферии трепанационного окна. Мозг же при этом остается напряженным, не пульсирует или пульсирует слабо, выбухает в трепанационное окно или незначительно, или даже в виде "шляпки гриба". При этом из-за сдавления выбухающей части мозга костным краем трепанационного окна возникает нарушение кровообращения этой зоны и, как следствие, ишемия, которая в послеоперационном периоде может окончиться инфарктом. Кроме того, нарушенное кровообращение в этой зоне будет способствовать увеличению очага первоначального ушиба мозга вследствие увеличения проницаемости сосудистой стенки для эритроцитов, что будет увеличивать геморрагический компонент очага ушиба мозга. Снижение кровотока приведет и к увеличению зоны отека, и к распространению зоны парабиоза и некроза мозга. Эти процессы увеличивают дислокацию мозга, сдавление его ствола с нарастающими нарушениями жизненных функций (дыхания и кровообращения в первую очередь). Все это вместе взятое приводит к необходимости повторной операции. Для предупреждения таких осложнений субдуральную гематому необходимо удалять полностью, не ограничиваясь только её видимой частью. Для этого выбухающий мозг обкладывают влажными ватничками. Затем медленно и методично, шаг за шагом, металлическим шпателем осторожно, нежно, оттесняют мозг от края трепанационного отверстия и струёй жидкости и отсосом, постепенно удаляют находившуюся вне поля зрения часть гематомы. Осуществляют это по всей периферии трепанационного окна. Критерием полного удаления гематомы является возникновение пульсации мозга, ликвидация его напряжения и западение выбухавшей части мозга в полость черепа.

    При расположении гематомы в области височной или лобной доли необходимо произвести ревизию базисных отделов этих образований, т. к. очаги ушиба наиболее часто располагаются именно здесь. При не полностью удаленной гематоме, при выбухающем мозге полноценную ревизию основания мозга произвести не удается или ревизия сопровождается дополнительной травмой мозга, что недопустимо. Все нежизнеспособные участки мозга в виде его детрита отмывают струёй физиологического раствора и удаляют отсосом. Все жизнеспособные ткани удалению не подлежат. Удаление нежизнеспособных участков мозга в зоне его ушиба целесообразно осуществлять ультразвуковым деструктором (ультразвуковым отсосом), который может удалять не-жизнеспособные ткани, оставляя жизнеспособные на месте.

 

Ошибки при манипуляциях на мозге

 

    Во время оперативного удаления внутримозговой гематомы или ликвора из желудочков мозга возникает необходимость пункции мозга. Поисковую пункцию мозга для диагностики наличия и расположения внутримозговой гематомы (при отсутствии соответствующих КТ-данных) производят специальной канюлей. Для этого в выбранном месте (но не на передней центральной извилине или речевых центрах, если операцию производят на "ведущем" полушарии) на гребне извилины коагулируют поверхность площадью 2-3 мм. Ошибкой является коагуляция вещества мозга не на гребне извилины, а в борозде, между извилинами. Это объясняется анатомическим строением полушарий: в бороздах проходят кровеносные сосуды и их коагуляция нарушит регионарный, а возможно и на большем протяжении мозговой кровоток. Это может привести к ишемии, а в ряде случаев и к регионарному инфаркту мозговой ткани.

    Для эвакуации внутримозговой гематомы производят энцефалотомию [5]. Во избежание кровотечения из поверхностных корковых сосудов, место предполагаемой энцефалотомии, обязательно на гребне извилины, но не в её борозде, предварительно коагулируют на длину 2-3 см. Энцефалотомию производят двумя шпателями, раздвигая ими мозговое вещество до проникновения в полость гематомы. При этом канюлю, которой производили пункцию мозга, из гематомы не извлекают. Она является направителем, и энцефалотомию производят по этой канюле. При её извлечении до производства энцефалотомии вероятно смещение шпателей с нужного направления, и энцефалотомия может быть произведена мимо гематомы.

    При поиске внутримозговой гематомы при лобно-височном или височно-теменном доступе, пункционную канюлю нельзя погружать в вещество мозга глубже, чем на 5 см. В противном случае можно травмировать подкорковые ядра (Nucleus anterior, n. medialis, n. lateralis, n. lentiformis), а также наружную или внутреннюю капсулу в зависимости от места пункции и глубины введения пункционной канюли (см. рис. 7).

    Травма головки хвостатого ядра может произойти при попытке пункции желудочка мозга при лобно-височном доступе (через латеральные отделы лобной или височной долей). Попытка пункции желудочков мозга через латеральный отдел височной доли может привести к травме любого из вышеперечисленных ядер, а при множественных попытках, произведенных в разных направлениях - и к травме нескольких подкорковых образований. Поэтому пунктировать желудочки мозга через боковые отделы височной или лобной областей нежелательно. Пункцию передних или задних рогов желудочков мозга производят спереди и сверху или сзади, через расчетные точки Кохера и Денди (см. рис. 8).

    Для аспирации крови, ликвора или гнойного содержимого (при оперативных вмешательствах на гнойном очаге), в целях профилактики образования послеоперационных гематом в рану мозга, под- или надоболочечные пространства, под кожу вводят одно- или двухпросветные дренажные трубки для активного дренирования. Ошибочным является применение резиновых трубок или трубок из жесткой пластмассы. Будучи ригидными, они травмируют мозг при любом перемещении головы больного или самого дренажа. Трубка должна быть мягкой, изготовленной из латекса. Во избежание скольжения трубки вглубь раны и обратно, что ведет к инфицированию внутричерепных тканей, трубка должна быть прочно, 2-3 шелковыми швами фиксирована к коже в области операционной раны так, чтобы её смещения были невозможны.

    Особенно следует следить за тем, чтобы мягкая латексная трубка не перегибалась ни в месте выхода её из черепа, ни в месте соединения с аспирационным аппаратом. В противном случае дренаж перестает быть дренажом, а наоборот, превращается в своеобразную пробку.

    К сожалению, частой причиной возникновения послеоперационных осложнений (в том числе из-за ошибок хирургической техники и вследствие нарушения элементов технического выполнения оперативного вмешательства), особенно у начинающих и перспективных нейрохирургов, является желание продемонстрировать свою хирургическую технику, избирая для этого критерием быстроту проведения хирургического вмешательства. Чрезмерная поспешность в выполнении операции наиболее часто и приводит к нарушению ее элементов (недостаточно надежный гемостаз, не полностью удаленные гематомы и пр.). И необоснованная длительность вмешательства также нежелательна: чем операция длительнее, чем больше кровопотеря во время вмешательства, тем выше риск развития гнойных осложнений, тем более длительно воздействие на организм токсических препаратов (наркоз), тем тяжелее протекает послеоперационный период, тем больше вероятность развития соматических осложнений (пневмония, сердечно-сосудистая и почечно-печеночная недостаточность).

Иллюстрации

	Рис. 1. Место вкола иглы при первичной хирургической обработке раны. а) через неповрежденную ткань у края раны (правильно); б) через край раны (неправильно).
	Рис. 2. Краевой некроз раны вследствие часто наложенных и туго завязанных швов.
	Рис. 3. Трепанационное отверстие: а) прямоугольной формы. При крестообразном вскрытии ТМО по диагоналям величина операционного поля соответствует величине костного окна; б) округлой формы. При крестообразном вскрытии ТМО операционное поле по отношению к величине трепанационного окна уменьшается на 30%
	4. На КТ видна эпидуральная гематома: а) без сопутствующего ушиба мозга. Вскрытие ТМО не показано; б) с подлежащим очагом ушиба головного мозга II-III вида, требующего хирургического удаления. ТМО необходимо вскрыть (произвести декомпрессивную трепанацию).
	Рис. 5. Интраоперационное УЗ-сканирование головного мозга: а) внутримозговая гематома и схема УЗ-сканограммы внутримозговой гематомы в области фалькстенториального угла во фронтальной плоскости. (1 - внутримозговая гематома; 2 - фалькс; 3 - контралатеральный свод черепа; 4 - тенториум; 5 - фалькс-тенториальный угол). б) массивный очаг ушиба головного мозга и схема УЗ-сканограммы очага ушиба III вида базальных отделов лобной доли в косой фронтальной плоскости. (7 - очаг ушиба; 2 - фалькс; 3 - контралатеральный свод черепа; 4 - кости основания черепа в области передней черепной ямки).
	Рис. 6. На КГ субдуральная гематома объемом 70 мл, очаг ушиба мозга, расположенный в зоне гематомы, и очаги ушиба III вида, расположенные в полюсах лобных долей (очаги травматической гемоангиопатической ишемии мозга с геморрагическим компонентом).
	Рис. 7. Ядра большого мозга (по В. П. Воробьеву, Р. Д. Синельникову, 1948 г. [2])
	Рис. 8. Расчетные точки Кохера и Денди для пункции передних или задних рогов желудочков мозга.

Источник: журнал «Нейрохирургия» московского общества нейрохирургов №2 за 1999 год